|
Penanggung Jawab Badan Usaha
|
:
|
|
|
Alamat Badan Usaha
|
:
|
|
|
|
:
|
|
|
Kabupaten/Kota
|
:
|
|
|
NPWP
|
|
|
|
Masa Berlaku Keanggotaan
|
:
|
|
|
No.
|
Klasifikasi
|
Kode Sub Klasifikasi
|
Kualifikasi
|
|
|
|
|
|
